ANAMNESE

Nome: __________________________________________________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________________________________________________

Telefone res: __________________________
Telefone familiar:_______________________

Data de Nascimento: ___/___/_____
Estado Civil: __________________________

Nome/Telefone do Médico: ______________________________
_____________________________________________________

Exames realizados: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tratamentos Instituidos/ Duração:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÃO:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________











EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA:


DATA: ___________ _______________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
DATA: ___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________ ___________ ____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
DATA: ___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________ ______ _____ _____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
DATA: ___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________











DATA:
ANTES DLM
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20

PÓS DLM:
MID T 10 20 J 10 20


MIE T 10 20 J 10 20


DATA:
ANTES DLM
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20

PÓS DLM:
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20


DATA:
ANTES DLM
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20

PÓS DLM:
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20


DATA:
ANTES DLM
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20

PÓS DLM:
MID T 10 20 J 10 20

MIE T 10 20 J 10 20




Suas principais preocupações (áreas de dor ou desconforto):
________________________________________________________________________________________________________________________
Está tomando algum medicamento? Especificar nome e dosagem.
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Já sofreu alguma cirurgia de grande importância?
Em caso de resposta afirmativa especificar quando e onde.
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Fuma? ( ) Sim ( ) Não
Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( )Não
Faz exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não


Assinale com ¨A¨ (atualmente) ou ¨P¨ (passado) se você tem ou teve, pelo que saiba, qualquer uma das seguintes condições:


( ) Alergias
( ) Varizes
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) HIV
( ) Problemas Digestivos
( ) Doença Renal
( ) Câncer
( ) Cólica Menstrual
( ) Epilepsia
( ) Problemas Cardíacos
( ) Derrame
( ) Trombose
( ) Hemofilia
( ) Diabete
( ) Fibrose
( ) Fibromialgia
( ) Enxaqueca
( ) Reumatismo
( ) Artrite
( ) Artrose
( ) Bursite
( ) Ciática
( ) Hipertensão
( ) Sinusite
( ) Retenção de Gases
( ) Problemas Ginecológicos
( ) Fraturas
( ) Dores Musculares
( ) Gravidez
( ) Constipação Intestinal
( ) Marca Passo
( ) Pinos
( ) Estresse
( ) Problemas na Coluna
( ) Hérnia de Disco
( ) Insônia






Filhos? Não ( ) Sim( ) Quantos:__________Mulher:_____Homem:________
Problemas na gestação: ________________________________________________

Dorme bem? Sim ( ) Não ( ) Quantas Horas? __________

Usa lentes de contato? Sim ( ) Não ( ) Usa óculos? Sim ( ) Não ( )

Quanto de água bebe por dia: _________________
Líquido ás refeições? Não ( ) Sim ( )

Já utilizou algum método alternativo? Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo e quais?
__________________________________________________________________________________________________________
Faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? _____________________________________________________
Como se sente com seu corpo (aceita ou tem vergonha)? _____________________________________________________
Como reage ao toque (inibição, alergia, repulsividade, restrição religiosa ou psicológica)? _____________________________________________________
Este satisfeito com seu relacionamento afetivo? ________________________________________
Esta desaminado com sua profissão? __________________________________
Seu convívio social é satisfatório? ___________________________________
Possui algum amigo com quem compartilha seus problemas? _______________________________________
Procura se divertir? Especifique: _____________________________________________________
A relação familiar é satisfatória? _____________________________________

Como você costuma se sentir em relação a essas emoções?
Raiva: _____________________________________________________
Inveja: _____________________________________________________
Apego: _____________________________________________________
Tristeza: _____________________________________________________
Mágoa: _____________________________________________________
Autoritarismo: _____________________________________________________
Apatia /falta de garra: _______________________________________________
Críticas: ___________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participação nessa atividade corporal que se utiliza das técnicas orientais e ocidentais de tratamento é de minha livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo verdade.
Comprometo-me a informar imediatamente o(s) terapeuta desse grupo sobre qualquer alteração de saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho corporal.
Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados.


São Paulo, ________ de ___________________ de _________.


______________________________________
ASSINATURA